La intersectorialidad al divan (2020)

Publicado en Akerman M; AGUILAR, R. M. P. ; CANCINO, A. ; SANCHO, G. M. ; MERESMAN, S. ; TERRY, S. . Municipios, Ciudades y Comunidades Saludables: ¡Descíframe o te devoro!. In: Mendonza MCG. (Org.). Aportes a la Promoción de la Salud en la Región de las Américas. Elementos teórico-prácticos con una perspectiva integral e intersectorial Bogotá: RIUPS, 2020, v. , p. 1-27., disponible en https://www.promocionsaludregionamericas.com/escenarios-y-entornos

La intersectorialidad es una de esas cosas con las que todo el mundo dice estar de acuerdo, pero nadie hace.

Si coincidimos con este planteo, podemos inferir una primera línea de análisis: la intersectorialidad requiere no solo una forma de retórica sino también formas de comportamiento y acción. El problema parece ser de coherencia entre lo primero y lo segundo.

Es importante reconocer los problemas, por que solamente si lo hacemos podemos tener la
posibilidad de pensarlos y quizás resolverlos o al menos moderarlos. Los ejemplos de cosas que se proclaman unánimemente provechosas, pero que no se practican son innúmeros: comer “sano”, ir al psicólogo, dormir ocho horas, evaluar programas. Son emergentes casi siempre de lo que los psicólogos llamamos “racionalizaciones” o “intelectualizaciones”, mecanismos de defensa relativamente útiles gracias a los que se procura evitar la frustración a través de un razonamiento. La racionalización suele distorsionar la realidad para protegernos de ella, justificando así dificultades, temores o fracasos.

En el terreno de las políticas públicas y las estrategias de desarrollo, la intersectorialidad tiene un consenso casi absoluto como “ideal” y como concepto teórico: lo recomiendan unánimemente las agencias de cooperación internacional, los papers e investigaciones académicas y los líderes de opinión. Como si el sentido común[1] no fuera suficiente a la hora de reconocer que es imposible abordar con recetas parciales las complejidades e intersecciones adonde habitan de manera diversa y dispersa (fragmentaria) las realidades humanas. Como si no fuera evidente que lo social no está hecho de clavos a los que bastaría machacar con la ayuda exclusiva de un martillo.

Sin embargo, y a pesar de este unánime acuerdo teórico y político, son muy pocas las prácticas intersectoriales sostenidas. Son escasos los enfoques integrales u holísticos que se concretan en acuerdos, coordinaciones y enfoques colaborativos de largo plazo a la hora de presupuestar, planificar o implementar estrategias de desarrollo. Los principios que se proclaman quedan así en el terreno de las expresiones de deseo o peor aún, de una retórica vacía y engañosa.

Coexisten en el interior de este fenómeno aspectos fundamentales de las culturas institucionales (sectoriales), los tabúes políticos y las lógicas (o ilógicas) internas y dinámicas grupales e interpersonales que habitan el interior de esas prácticas y acerca de las cuales conviene no estar desprevenidos.

Quizás lo mismo que nos hace argumentar en favor de los beneficios de la intersectorialidad y levantar las manos recomendándola en conferencias y reuniones técnicas, nos hace temer al mismo tiempo, la probable pérdida de ciertas conveniencias y salidas del confort zonal o disciplinario.

Como si en algún lugar nuestro y de las instituciones, se sospechara que trabajar intersectorialmente nos traerá un trabajo adicional: lidiar con las diferencias, los perjuicios y traerá consecuentemente el desafío de resolver desacuerdos, dividir decisiones, tramitar tensiones y reacomodar protagonismos. El lado oculto que muchas veces se reconoce como un “duelo” (en el sentido de la confrontación pero también de la pérdida) de “egos” al que las instituciones, las disciplinas y las personas deben someterse.

Ana-lisis de lo sectorial

En la apertura de la Conferencia Internacional de Promoción de Salud desarrollada en Yakarta en 1997 y que abordó como tema principal la intersectorialidad, uno de los conferencistas principales, líder tribal de una comunidad que aún habita en una isla del pacífico asiático, hizo referencia a un tabú ancestral de su cultura que prohíbe a los habitantes de la isla “pasar por arriba de las aguas”. Este tabú, se impone aún hoy sobre todos los habitantes de la isla, excepto una privilegiada casta de poderosos que a través de su religión y su poder son capaces de conjurar el maleficio. El beneficio que estos pocos obtienen de su privilegio consiste en la posibilidad exclusiva de montarse en barcos para cruzar de una orilla a otra o en aviones para atravesar los vastos mares e ir más allá de los límites de su pequeño e incomunicado imperio.

Durante la conferencia, este ejemplo fue ofrecido como metáfora de ciertas supersticiones y las consecuentes reglas y prohibiciones relacionadas con la posibilidad de salir de los confines de nuestra propia “isla” sectorial y tender puentes en dirección a otros territorios institucionales, disciplinarios o sociales. Se trata también de un “maleficio” que opera de manera más o menos explícita a partir de la propia formación de los profesionales de salud, se traslada casi naturalmente a sus prácticas cotidianas y funciona estructuralmente como un corset del que es difícil salir, que impide cuestionar y mucho más aún transformar los modos de planificar y gestionar recursos.

Este énfasis disciplinario y sectorial que se reafirma permanentemente en la formación de los/as profesionales y se reproduce en la planificación y gestión de programas, implica también una fuerte estrategia de apropiaciones (libidinales, en la opinión de Deleuze y Guatari) de poder, territorios y recursos.

Es necesario ana-lizar (ana-lisis – descomposición) estos nodos de apropiación del conocimiento, de las prácticas y de los recursos pues representan formas de conquistar privilegios, instituir protagonismos y preservar jerarquías en la gestión y toma de decisiones que, por estar asociadas al éxito, suelen ser muy resistentes al cambio.

Una buena posición desde la cual cuestionar (nos) estos agenciamientos y ana-lizar las matrices en las cuales nos encontramos situados, puede partir de la simple constatación de que “la gente no vive en los escritorios de los funcionarios”[2]. Evidentemente, el abordaje de temas fundamentales y complejos como salud, vivienda o convivencia no puede resolverse en los escritorios-isla de los Ministerios sectoriales o prácticas disciplinarias pues sus factores determinantes están entrelazados y son interdependientes. Los conocimientos y herramientas de cada sector y disciplina están cada vez más integradas y son menos “puras” por efecto de la globalización de la información y el conocimiento No hay manera de resolver las cosas sino es comprendiendo estas intersecciones y actuando sobre los diferentes campos simultánea y transversalmente.

Una mirada crítica de lo intersectorial requiere ana-lizar estas creencias e inercias que anidan en las políticas públicas y en sus instituciones, para identificar los puntos de ruptura y pensar a partir de ellos cómo es posible generar y sostener procesos de cambio.

La inclusión en el laberinto

Las personas con discapacidad han logrado una mayor visibilidad en todo el mundo durante la pasada década, como efecto directo de la aprobación a fines de 2006 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD). En América Latina y el Caribe la CDPD ha sido ya ratificada por 28 países generando una dinámica inédita de transformaciones y desafíos que implican a numerosos sectores: educación, salud, protección social, transporte, desarrollo urbano, empleo.

El establecimiento de derechos hasta hace poco no reconocidos, tiene como resultado inmediato una mayor presencia pública y social de esta temática, a la vez que deja expuesta la exclusión histórica de un grupo poblacional numeroso y significativo. La discapacidad sale progresivamente de la oscuridad en la que se encontraba a la vez que cobran voz historias de vida que hasta ayer permanecían en silencio.

La CDPD no debe verse solamente como la reivindicación particular de los derechos de un grupo históricamente discriminado y excluido. Se trata de un cambio que concierne a todos justamente porque implica oportunidades para mirar “a través de los bordes” (sectoriales, disciplinarios, etc.) las barreras que limitan el acceso a lo público y reproducen los determinantes de la inequidad.

Por otro lado, la CDPD introduce una mirada que transforma el propio concepto de discapacidad, apartándolo del “modelo médico” y proponiendo un “modelo social” que enfoca no en el déficit y las limitaciones funcionales que pueda tener un individuo (a veces, pero no siempre a causa de una deficiencia) sino en la dinámica de relacionamiento entre estas características funcionales y las barreras o apoyos que le presenta el entorno.

Este modelo social de la discapacidad implica una ruptura histórica con los modelos tradicionales, fuertemente medicalizados y marcados por las prácticas “rehabilitadoras” que han sido hegemónicas a lo largo del tiempo. El desarrollo de propuestas “basadas en la comunidad” y enfoques como el de autonomía y “vida independiente”[3] permiten pensar la discapacidad más allá del enfoque del déficit, permitiendo el desarrollo de servicios de salud y calidad de vida para toda la población altamente compatibles con el enfoque de promoción de la salud.

La discapacidad no es un déficit en la situación de salud de la persona sino una oportunidad de mejora en las condiciones del ambiente y en consecuencia una herramienta de transformación y desarrollo de entornos accesibles y políticas inclusivas.
Es necesario de-construir los prejuicios, tabúes y las miradas estigmatizantes, capacitistas y paternalistas sobre las personas con discapacidad que son la principal barrera de acceso a sus derechos.
La participación de las personas con discapacidad, sus redes, organizaciones y “activos” comunitarios[4] es imprescindible en todo el ciclo de programación e implementación.
El enfoque de “desarrollo inclusivo”[5] implica una oportunidad para traer a campo del desarrollo local y social la experiencia “transversal” de la inclusión y un enfoque de “diseño para todos” en los diferentes sectores.

En relación con los aspectos de derechos y consecuentemente con el derecho a la ciudad, la población con discapacidad se encuentra entre los grupos más postergados e invisibilizados[6]. Las Naciones Unidas señalan respecto de este punto, que “la falta de datos desglosados y confiables acerca de las personas con discapacidad acentúa las vulnerabilidades al enmascarar la magnitud de sus privaciones y disparidades.” (Naciones Unidas, 2017).

No solo a nivel global las personas con discapacidad se encuentran entre las más pobres, discriminadas y excluidas (OMS, 2022) sino que se continúan produciendo y reproduciendo barreras de acceso a servicios y espacios públicos. Consecuentemente los datos reflejan una serie de profundas inequidades. En Uruguay por ejemplo, el 31% de las personas con discapacidad vive en hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI), contra el 27% de la población general. Esta brecha se agrava en el caso de los niños, niñas y adolescentes con discapacidades, que en el 50% de los casos viven en hogares con NBI (UNICEF-UNFPA, 2025).

La exclusión se reproduce en todas las políticas a falta de un modelo integrado con lentes de desarrollo sustentable e inclusivo. Variables como el género o la ruralidad solo empeoran las cosas a partir de otras intersecciones.

Un informe elaborado por expertos de Naciones Unidas (2013) confirmó que la violencia contra mujeres y niñas con discapacidad es cuatro veces más grave que en la población general, especialmente cuando se encuentran en situaciones de aislamiento como es el caso de las mujeres institucionalizadas y las que viven en áreas rurales[7].

Otro estudio realizado en Chile, Costa Rica y Uruguay (2016) identificó que el 70% de las mujeres con discapacidad sufre violencia de género, exclusión y discriminación.[8] Asimismo, señaló que las mujeres jóvenes con discapacidad son a menudo objeto de tratamientos médicos forzosos, decididos sin su consentimiento[9]. En el caso de las adolescentes y mujeres jóvenes con discapacidad, esto hace que prácticas abusivas como las esterilizaciones forzadas y los abortos coercitivos se realicen de manera habitual, muchas veces promovidas por motivos de “conveniencia” de la familia o los profesionales de salud, aún sin el consentimiento de las propias mujeres involucradas. Muchas de estas prácticas tienen lugar en instituciones residenciales o en el contexto familiar y comunitario en las regiones más remotas y comunidades indígenas.

Hay un dato muy significativo acerca de la prevalencia de discapacidades y es que solo un porcentaje menor de ellas (alrededor del 6%), implican una limitación funcional severa. Por ejemplo, según la OMS (2011) por cada 8 personas que tienen discapacidad visual, hay solamente una que es ciega. Es decir que en la mayoría de los casos la discapacidad consiste en limitaciones funcionales relativamente moderadas, en las que el entorno constituye la principal barrera.

Esto es importante en términos de salud comunitaria pues nos permite ver una ventana de oportunidad y espacio valioso de política pública ya que muchas mejoras en términos de accesibilidad beneficiarían a toda la población o por lo menos a un número importante de nosotros.

El ya mencionado enfoque de desarrollo inclusivo, se basa en el “diseño universal” de los espacios y programas y puede ser un eje para pensar el desarrollo del “derecho a la ciudad”. Casi quince años después de la Declaración Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, los desafíos que perduran son oportunidades para pensar estrategias de cambio más allá de los corsets profesionales, sectoriales e institucionales que reproducen un modelo agotado de desarrollo.

La posibilidad de que la ciudad sea inclusiva de las personas con discapacidad puede ser un buen indicador de su capacidad de incluir a partir de una perspectiva universal capaz de contener y bridar acceso a cada uno/a y asegurar los derechos de todas las personas. Es en este sentido que la CDPD representa no solo una oportunidad para el acceso de los grupos excluidos sino de mejorar el acceso de toda la población y particularmente a los sectores más débiles y postergados. A modo de ejemplos:

Cuando mejoramos la infraestructura física en un centro comunitario y colocamos rampas, ampliamos los baños o mejoramos la calidad del espacio, estamos acrecentando las condiciones de seguridad y confort para todos. Y muy especialmente si miramos las necesidades a lo largo del curso de vida pues esas mejoras benefician el acceso de las mujeres gestantes, las familias y los adultos mayores.
Cuando la comunicación incorpora formatos accesibles (como lenguaje simplificado, iconografías, lengua de señas o macro tipos) mejora el acceso a información de la población no escolarizada o migrante, que comprende mejor a través de imágenes o representaciones que a través de textos.
Cuando fomentamos el diagnóstico e inclusión temprana de una discapacidad infantil, integramos mejor las acciones de atención primaria con los servicios especializados de salud infantil.
Cuando capacitamos a los profesionales y servidores públicos para brindar un trato acorde a las necesidades de la población con discapacidad, promovemos un trato amigable que beneficia a todas las personas.
Cuando se hacen más participativos los espacios de planificación, gestión y toma de decisiones en un centro de salud o en un programa comunitario, mejora la respuesta a las necesidades de todos y particularmente de los grupos con más dificultades de acceso.

Esta perspectiva nos ayuda a romper los compartimentos, las barreras, y las islas de conocimiento fragmentado y de poder hegemónico que permanentemente se reorganizan al interior de los sistemas obstaculizando la posibilidad de abordar interrelaciones o actuar sobre los determinantes sociales de la salud y el bienestar.

Este artículo está escrito desde una perspectiva que ve estos desafíos como una posibilidad de confluencia entre el enfoque de desarrollo inclusivo y la procura histórica que ha llevado adelante el enfoque de promoción de salud desde la Carta de Ottawa para superar enfoques medicalizadores y “sectoriales” que fragmentan las políticas y reproducen las inequidades. Se trata también de integrar los activos solidarios y expertos que están disponibles en las organizaciones y redes de personas con discapacidad para pensar y repensar modelos de participación. La consigna histórica del movimiento de personas con discapacidad “nada acerca de nosotros sin nosotros” debe ser puesta en una perspectiva universal: nada acerca de las personas sin (todas) las personas.

[1] Expresado de manera maravillosa en la cita de Matus que introduce este libro: la realidad es problemática. O como dice un colega, “Ser feliz es muy simple. Lo difícil es ser simple”

[2] Manuel Peña, Curso de Promoción de Salud, OPS 2004.

[3] Ver Javier Romañach. Vida independiente, 2009.

[4] Antony Morgan, Erio Ziglio Revitalising the evidence base for public health: an assets model, 2007. Ver https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/10253823070140020701x. Acceso en junio 2020.

[5] Bieler, R. B. Entrevista com Rosangela Berman Bieler, consultora do Banco Mundial. Revista Sentidos, p. 10-12, out./nov. 2004. Disponível em: www.sentidos.com.br

[6] Según datos de la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, sólo el 3% de la población con discapacidad tiene acceso a servicios de rehabilitación, sólo el 25% de los niños y niñas con discapacidad tienen acceso a la educación, y sólo el 5% de ellos termina la escuela primaria (OMS-BM, 2011).

[7] Ver http://www.mediabanco.com/2016/05/18/dan-conocer-estudio-exploratorio-violencia-generodiscapacidad-america-latina-caribe/. Acceso em junio 2020.

[8] Ver http://www.sigachile.cl/wp-content/uploads/2016/05/Resumen-Ejecutivo-Estudio-Exploratoriosobre-Violencia-contra-las-mujeres-con-discapacidad-2016_vf-1.pdf . Acceso em junio 2020.

[9] Ver http://www.ohchr.org/SP/HRBodies/CRPD/Pages/CRPDIndex.aspx. Acceso em junio 2020.